男性不育科普大讲堂系列12：天人合一，男性不育患者需要系统化评估

“阴阳五行、天人合一，格物致知”是我中华先贤的大智慧，是通往天道、地道和人道的金钥匙。

天人合一，就是最早的系统论，中国人发现问题解决问题都是从系统论的角度考虑，从全局考虑，而不是如同西学过度重视细节。传统中华文化中家国情怀就是家国合一，家是最小国，国是最大家，只有齐家，管理好家族，才能治国和平天下，同样国家盛衰直接涉及到每个家庭的利益，所谓覆巢之下岂有完卵。

医学也是一样，“天地与我并生，而万物与我为一”，天是大人大宇宙，是放大的人体系统，天有昼夜、四时、五行、九曜 和三百六十五日天，天人合一，人是小天小宇宙，是缩小的自然界，人有男女、四肢、五脏、九窍和三百六十五节，坊间说西学医的是人病，头痛医头脚痛医脚，祖国医学医的是病人，天人合一，自然界大系统会影响人体，外感风寒会致病，优美的自然风光会让人赏心悦目，大系统需要关注，需要趋利避害；人体小系统也要辨证施治。

同样男性不育患者的诊治也需要系统化，不是开个精液化验单，结果出来开点药，而是要望闻问切四诊合一，实施组合拳，要天人合一：考虑到人生活的自然界大系统的是否有有毒物质，也要考虑到人体小系统，比如其它器官的疾病（病史），此外还详细的体格检查并结合患者的实验室检查（检验）等。

一 、病史

男性不育患者的病史主要包括现病史和既往史。下面仅是我的个人经验，限于篇幅等，只是摘其要而已。

1.现病史

（1）婚育史：需要了解未采用避孕措施尝试怀孕的时间，这对于男性不育的诊断非常重要；应详细了解患者的既往生育史，特别注意是否有其他性伴侣以及她们的性生活史和生育史，尽管夫妇双方同时采集病史非常有益，但这些问题最好是单独询问。此外，还应了解女方生育力的一些基本情况。

（2）性生活史：需要了解性生活频率、质量及能否在正常情况下射精，通过询问这些病史，可初步了解是否为性功能障碍导致的男性不育。

关于性生活频率，如果不育夫妇每月性生活≤2次，且在非排卵期，则可能是不育的一个因素；当然怀孕时有最佳的性生活频率（请参考唐文豪大夫的相关文章）

2.既往史：主要包括生长发育史、手术史、过去疾病史、用药史和职业等。

⑴患者的发育史对于诊断男性生精功能障碍有重要的意义。

①患者在发育中是否存在隐睾对于睾丸生精有重要的影响，单侧的隐睾可能轻度降低生育能力，双侧隐睾往往引起重度的生精功能障碍。患者早期对于隐睾的处理也关系到生精能力的恢复，有文章报道隐睾患者在1岁半之内行睾丸下降固定术，术后患者的生精能力恢复最佳；在青春期启动前手术患者仍有生产精子的希望；在青春期后手术的患者基本很少有再次产生精子的可能。

②青春期是否延迟或者缺乏对于诊断很有意义，这些可能与内分泌或者雄激素的异常有关，预示着患者生精功能障碍的可能。

③男性泌尿系统的先天性发育异常往往也伴发性腺的发育不良，影响生精。

④男性乳房的发育可能与高泌乳素血症、雌激素及雄激素代谢异常有关，往往预示生精障碍的发生。

⑵某些手术对于睾丸生精功能的发育可能存在重要的影响。

①疝修补手术可能存在睾丸动脉损伤，影响睾丸血供从而影响睾丸生精的可能；

②睾丸扭转的发生及手术可能造成睾丸的缺血时间过长而出现生精功能障碍；

③脊髓损伤可能导致睾丸失神经支配从而影响生精；

④阴囊的手术也存在影响睾丸生精的风险。

⑶过去疾病史：患者既往出现尿路感染、性传播疾病、病毒性睾丸炎、结核、睾丸肿瘤、恶性肿瘤行放疗和化疗等等都会严重的影响睾丸的生精功能，尤其是病毒性睾丸炎和恶性肿瘤后的放化疗往往直接造成睾丸生精障碍，出现无精子症。

①腮腺炎并发睾丸炎。

青春期后的男性如罹患腮腺炎，其中约30%的患者会并发腮腺炎性睾丸炎，且10%～30%为双侧睾丸炎，几个月或几年后，部分患者甚至会出现永久性睾丸萎缩。

但青春期前的腮腺炎不会影响生育，因为男性精子发生是在青春期（男性青春期发育开始的平均年龄为12岁，最迟不超过14岁）才开始的，这一点在WHO规范化诊疗指南有明确的说明。

②放疗时产生的电离辐射对于处于各个年龄阶段男性肿瘤患者的性腺功能都有不利影响，其影响程度主要取决于放射线的剂量、放射野和放疗方案等；

③化疗会损伤男性生育力，损伤程度主要与化疗药种类、剂量和患者年龄等有关，一般而言放、化疗主要是杀死生长活跃的各级生精细胞，所以部分患者可以在4～5年后恢复生精功能，但是有些生精干细胞受损的患者也会出现永久性的无精子症。

⑷许多药物可能干扰患者的生精功能，例如大剂量的使用合成雄激素、合成类固醇等可能造成低促性激素性性腺功能低下。

激素，如大剂量糖皮质激素、雄激素、抗雄激素药物、孕激素、雌激素、LHRH（GnRH）激动剂或拮抗剂、同化类固醇激素（运动员和一些年轻人滥用希望增加肌肉力量）等，这些激素可以干扰男性生精过程，柳氮磺胺吡啶，可直接影响精子质量，秋水仙碱，可能会对精子发生产生直接毒性。

⑸某些职业和特殊习惯也是引起生精功能障碍的原因之一。有些工作人员需要长期暴露在射线之下，造成生精功能障碍。

①在高温下工作或者长期洗热水澡、蒸汽浴都会造成不同程度的生精障碍。睾丸位于阴囊内，比人体温度低1～2度，

②已有试验证明睾丸温度的上升会损害精液质量和精子生成。吸烟对于精子发生影响的研究，

③大部分显示吸烟会影响精子发生，而少部分研究则未发现有影响。

3.家族史、遗传性疾病史

父母双方有无近亲结婚、有无遗传性疾病史等；如果诊疗需要，还要描绘出家族系图。妥妥的系统论，要追踪家族史。

4.配偶病史

主要是配偶的月经史、生育史和避孕史等。女方情况也很重要，这也是天人合一系统论的智慧，关于这一点请详细看唐大夫的《阴阳合一，夫妻同治》

二、体格检查

体格检查的目的是发现与男性不育相关的阳性体征，包括全身体检和男性生殖系统的专科检查。

1全身体检要注意第二性征发育情况、上下身长比例、有无男性乳房女性化等，发育差者检查嗅觉、视野、有无合并其他中轴畸形.

2专科检查要注意阴茎的发育、有无溃疡或分泌物等，睾丸的位置、体积、质地等，附睾的位置以及有无肿胀、触痛、结节等，双输精管能否触及有无增粗、结节和触痛、有无阴囊包块和精索静脉曲张等。

关于精索静脉曲张问题，请看唐文豪大夫的相关系列文章

三、实验室检查

1.精液常规分析

精液常规分析是男性生精功能障碍患者的最基本检查之一，是男性生育力评估的实验室基石。由于精液检查的波动性存在，一般对于患者的评价应建立在2～3次精液检查之上。

2生殖内分泌激素检测。

生殖内分泌激素检测和精液常规分析一样，都是评估男性生育力的一线检查。临床上只有不到3%的男性不育患者是由于原发性生殖内分泌紊乱导致的，所以我们一般以下情况下需要检测生殖内分泌激素的：病史或体格检查有异常；精子浓度<10×10⁶/ml，当精子浓度≥10×10⁶/ml时一般没有生殖内分泌异常。

3.遗传学检查

男性不育的遗传学检查主要有常规检查（染色体异常、Y染色体微缺失）和遗传学特殊检查（基因突变检查）等。

⑴ 染色体异常(chromosomal abnormalities)

染色体异常包括数目异常（如三倍体trisomy）和结构异常（如倒位inversion和易位translocation等）。欧洲男性不育诊疗指南引用的数据表明在9, 766名男性不育患者中，染色体异常发生率为5.8%，其中性染色体异常率为4.2%，常染色体异常率1.5%；在94, 465新生男童中，染色体异常率为0.38%，其中性染色体异常率为0.14%，常染色体异常率0.25%。睾丸生精功能越差，则染色体异常发生率越高，精子浓度＜10X10⁶/mL男性不育患者其常染色体异常发生率为4%，较一般人群高10倍。无精子症患者染色体异常发生率更高。

因此对于无精子症患者和精子浓度＜10X10⁶/mL男性不育患者建议进行染色体检查；如果患者有反复流产、畸形或智力发育迟缓等家族史，即使精子浓度正常也建议进行染色体检查。

⑵ Y染色体微缺失

Tiepolo和Zuffardi于1976年首次提出了Y染色体微缺失和无精子症之间有相关性，Ma K和Sharkey A等于1992年首次提出了Y染色体微缺失还和男性不育有关。

经过10多年的临床研究，目前可以明确一下几点：在精液参数都正常的男性中没有Y染色体微缺失，因此Y染色体微缺失应该与生精功能受损有关；无精子症患者中Y染色体微缺失发生率最高，为8%~12%，其次为少精子症患者3%~7%；精子浓度＞5X10⁶/mL患者中Y染色体微缺失发生率很低，约为0.7%；Y染色体微缺失最常见的为AZFc亚区缺失（约占6%~70%），其次是AZFb、AZFb+c 或 AZFa+b+c 亚区(占25%~30 %)，AZFa亚区缺失发生率很低（5%）；AZFa和AZFb亚区缺失分别表现为唯支持细胞综合症(Sertoli cell only syndrome)和睾丸精子发生阻滞；AZFc亚区完全缺失临床表现从无精子症到重度少精子症； Y染色体微缺失与隐睾或睾丸肿瘤无关。

Y染色体微缺失会遗传到男性后代，这种垂直传递大约占25~30%，并且男性后代中有极小概率缺失片段会增加，因此有Y染色体微缺失的男性患者接受辅助生育技术(assisted reproductive technology, ART）前必须进行遗传学咨询，其男性后代需要长期随访；目前有研究发现AZFc亚区缺失的少精子症患者其精子有进行性下降，并且发展成无精子症的趋势，所以建议此类患者及早生育或者到人类精子库进行自精冻存。

4 其他可选择的辅助检查

除了精液分析、生殖激素和遗传学检查之外，有条件的实验室可以进行附加试验( additional test)，以进一步评估男性生育力，明确男性不育的原因。这些检查需要大夫根据具体情况选择。

这些附加实验主要有抗精子抗体( anti-sperm antibodies)、白细胞染色( leukocyte staining)、精液培养(semen cultures)、精子染色质检测(assessment of sperm chromatin)、精子超微结构评估( ultrastructural evaluation)、附属性腺功能的生化测试（biochemical assays for accessory sex organ function）和精子功能评估，如精子-宫颈黏液相互作用实验（interaction between spermatozoa and cervical mucus）、顶体反应检测( assessment of the acrosome reaction)、去透明带仓鼠卵穿透试验（精子穿透试验）（zona-free hamster oocyte penetration test, or sperm penetration）、活性氧检测（reactive oxygen species, ROS）和人卵透明带结合试验（Human zona pellucida binding tests）等。